新型农村全作医疗制度缺失及其治理方略（上）

　　我国是一个农业大国，农民的医疗卫生问题直接影响到我国农村的经济发展和社会稳定。2003年以来，政府把重建合作医疗作为农村医疗保障的主要政策手段，目前全国许多地方都在推进新型合作医疗制度的试点。随着2008年将实现新型农村合作医疗制度的全面覆盖，它的可持续发展已成为人们最为关注的议题。

　　一、新型农村合作医疗的可得性和可及性

　　新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。在目标设定上是似“大病统筹”为主的制度安排，由此来缓解农民因病致贫、因病返贫问题，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。

　　从增权(empowerment)的视角来看，个人(群体)为了健康的目的，应有权利和能力使用医疗卫生资源。从供方来看，可得性(accessibility)是提供医疗卫生资源让需方能触及的程度；而从需方来看，利用医疗资源则包含着三个方面的内容：经济上可承受性(affordability)、资源的可及性(availability)和可接受性(acceptability)。

　　本文仅从制度供方的可得性和需方的可及性两个方面，分别对目前新型农村合作医疗制度的试点情况进行评估，从而分析制度的缺失所在，提出可供选择的发展方向。

　　(一)新型农村合作医疗制度可得性分析

　　1.从参合率来看，试点地区农民参合水平整体较高。到2007年6月，全国已有2429个县(市、区)开展了新型农村合作医疗，占全国总县(市、区)的84.87%,参加合作医疗人口7.2亿，参合率为82.83%，部分地区已达到90%以上。参合率是目前新农合制度可得性评估的主要指标之一，参合率超过80%，说明新型农村合作医疗制度在试点地区已覆盖了大多数农民。

　　2.从两周门诊就诊率和阻贫率来看，新型农村合作医疗制度在试点地区改善了农民对基本医疗服务的利用，减轻了农民的就医负担，抵御大病经济风险能力得到一定程度的加强。2005年有关调查资料显示，与未开展合作医疗的地区相比，开展合作医疗地区的参合农民两周门诊就诊率提高了8.3%，实行门诊统筹地区两周门诊就诊率提高了33.2%；住院率提高了52.7%。2005年，卫生部和世界银行合作，对新型农村合作医疗试点调查得出的结论是：在不考虑平均医疗服务价格和利用水平差异的前提条件下，通过合作医疗对住院费用的补偿使可能因为支付住院费用而沦为贫困户的参合农民家庭减少了12%。说明以“大病统筹”为主的新型农村合作医疗对缓解农民“因病致贫、因病返贫”起到了一定的作用。

　　(二)新型农村合作医疗制度可及性分析

　　1.从受益率和补偿率来看，试点地区参合农民受益率低，补偿率也比较低。受益率和补偿比例是目前新型农村合作医疗制度评估可及性的主要指标。2005年全国试点地区住院补偿的受益率为3.3%，门诊补偿的受益率为53.4%。2006年，全国参加合作医疗的人口达到4.10亿，住院补偿1593.91万人次，全国试点地区住院补偿的受益率约为3.9%，门诊补偿19275.50万人次，门诊补偿的受益率约为47.0%。

　　从住院补偿看，2005年次均住院费用为3343.9元，人均补偿费用为782.9元，补偿比例为23.4%。2005年次均门诊费用为41.4元，人均补偿费用为13.2元，补偿比例为32%。参合农民主要得到的只是门诊补偿带来的实惠，获得住院补偿的参合农民比例还不到4%，受益率还较低。

　　通过合作医疗对住院费用的补偿，在一定程度上增强了农民抵御大病经济风险的能力。但由于住院补偿费用在合作医疗基金中占3／4的比例，受益率和补偿率还不高，多数参合农民的受益还只是一种低水平的受益。

　　2.参合农民“看病贵”问题没有得到缓解。自开展新型农村合作医疗以来，无论是县医院和乡镇卫生院其业务收入均有不同程度的增长，2000-2005年乡镇卫生院的次均门诊费用与次均住院费用的年平均增长率分30为7%和8%，明显高于全国年平均增长率约6%和4%。嗵过基线和追踪调查表明：农民人均医疗费用从2003年到2005年平均增长了34.6%。

　　农村合作医疗费用的过快增长主要来自药品价格的上涨。根据我们在江苏泰州、徐州等地的调查发现，参合农民反映“看病不难”，但“看病贵”问题突出。虽然参合农民在住院和门诊费用上获得了一定程度的补偿，提高了农民的就医能力，但医疗费用逐年上涨，在实施新型农村合作医疗制度后，其主要药品平均价格上涨了26%左右，同时对12家乡镇卫生院和村卫生室的主要药品价格调查表明：乡镇卫生院和村卫生室的主要药品的价格平均比该地区药店药品的价格高出15%-25%。因此，新型农村合作医疗只是在农村建立了一个低标准的付费(报销)机制，并没有对医疗服务和药品流通形成有效制约和管理，所以，在高昂的医疗费用的冲击下，这个付费机制没有从根本上解决农民的“看病贵”问题。

　　3.医疗患病人群和低收入人群不重合问题没有解决。新制度的设计原则以健康人群和患病人群分担灾难性风险这一保险原理为基础，前提是农村最广泛人口的参与，目标是对参保人提供机制性的经济保护，防御由大病风险造成的支出危机。不可避免的结果是，最贫困的农村居民，事实上也是最需要帮助的人，因为缺乏缴费能力而无法参保或治疗，这与社会保障制度需要瞄准经济弱势群体，进行保护的一般性原则是明显矛盾的。由于患病人群和低收入人群不重合，一般说来高收入群体会比低收入群体更多地利用卫生资源，因此可能造成低收入群体补贴高收入群体的现象，造成就诊人群与低收入人群不相重合。合作医疗制度也只能成为农村中“富裕群体的互助体制”，而非真正意义上的社会保障制度。

　　从表3反映的不同收入组从住院和门诊得到的补偿比例来看，特困人口能够得到的补偿比例均比其他收入组要低。

　　4.自然逆向选择的作用，也对新农合制度产生了较大冲击。在我国农村，剩余劳动力大量地频繁流动成为农村社会发展的一种现实，且这种现象可能会长期存在。根据已有的基线调查结果显示，外出超过半年者中以15-30岁的青壮年为主，占外出人口的67%。按照目前各地新型合作医疗的政策，多数地方都同意长期外出打工的人口可以不参加新型农村合作医疗制度。因此，参合农民中，由于自然选择的原因，去除了卫生服务利用率最低的青壮年人口。

　　综上所述，在新型合作医疗有较高可得性的前提下，可及性成为关键问题，其中，受益面较窄、补偿率较低、看病贵、患病人群和低收入人群不重合等是核心问题，这些问题的产生与新型农村合作医疗的制度缺失有直接的关系。

　　二、新型农村合作医疗的制度缺失分析

　　(一)在目标上，以大病为主的新型农村合作医疗容易导致受益面窄、补偿率低等问题，造成诱发逆向选择，同时，不利于建立稳定的筹资机制

　　1.在农村地区，最优先关注的应是与大多数农民健康最为密切的常见病和多发病，而定位于保大病与农村初级卫生保健基本目标，与“人人享有健康”相背离，同时，将制度目标定位为保大病，不可能获得良好的卫生投入绩效，很多大病都是因小病得不到及时治疗所致。

　　2.以大病为保障对象，一般只有住院治疗费用才能纳入补偿范围，受益面必然很低，无法激励农民积极参保，也很容易导致逆向选择。另一方面，较低的筹资水平也保不了大病。按目前的医疗费用水平，指望对患大病者给予充分的经济保障是不可能的，主要医疗费用还必须由患者自付，这对于提高农民参保积极性，激励作用都不大。

　　因此，以大病为主的新型农村合作医疗容易诱发逆向选择，不利于建立稳定的筹资机制。由于重大疾病和住院医疗服务发生几率较小，会降低参保者的预期收益，健康人群常常低估参保的重要性，而高危人群却非常愿意参加。这种逆向选择，即“选择性加入”和“选择性退出”可能威胁新型农村合作医疗筹资的可持续性。

　　为此，新型农村合作医疗制度的准确定位应该是为广大参合农民提供广覆盖的、经常性的、最基本的预防保健和基本医疗。在大病统筹为主要内容的新型农村合作医疗基础上，以预防保健和基本医疗服务为内容的农村合作医疗制度的实施能满足目前农民对医疗卫生服务多样化、多层次的需求，增强新型农村合作医疗的吸引力，在某种程度上也能克服逆向选择，从而实现新型农村合作医疗制度的可持续发展。

　　(二)在路径上，新型农村合作医疗主要从需方约束来控制医疗费用问题，还没有侧重对供方进行有效的约束，来解决“看病贵”等问题

　　目前，在新型合作医疗管理上，更多的是采取针对需方的约束，几乎将国外已有的有关需方约束设计都用在参合农民身上，例如：设立起付线、共付比例、封顶线和定额补偿等。从我们的调查来看，除极少数县没有设立起付线外，基本上都设立了共付线和封顶线，还有少数试点县采取了定额补偿的方法。从实际效果来看，需方约束方法对约束参合农民过度利用服务行为的作用不大，反而影响了农民本应使用的服务。

　　在新型农村合作医疗制度下，医疗服务提供方的行为才是影响该制度可持续发展的关键因素。在调查中，我们发现合作医疗的管理机构都制订了各种管理制度(规则)，包括严格的转诊制度，建立报销目录、按病种付费的管理措施，以及在运行过程中所采取的检查与监督医院和医生的用药情况，转诊情况及其收费价格，核查合作医疗报销单据和医生处方、出院病人数，对一定时期内的医疗费用情况进行评价，并对出现不良行为的医院和医生给予行政处罚和经济处罚等监管措施，但在这些制度中，仅仅是保留了原有直接行政手段来约束供方，加上监督能力不足和不到位，对供方有效的约束机制还没有建立起来，尤其是缺乏来自需方的约束和监督。

　　(三)在机制上，治理结构的转型带来了新型农村合作医疗合作机制、强制机制缺位

　　传统合作医疗制度从“公助”转变为新型合作医疗的“公办”，表现在：其一，与传统合作医疗只强调个人和集体共同筹资相比，新型农村合作医疗最大的特点是明确了政府的责任，通过国家筹资、转移支付以及地方政府的筹集，对中西部地区和欠发达地区的合作医疗给予投入。这标志着新型合作医疗开始具有合作保险的性质。特别在贫困地区，政府的筹资占据了主要的地位。其二，在管理体制上明确以县(市)为单位进行统筹。同时新型合作医疗还按照统一模式自土而下地建立了协调委员会、县经办机构和监督机构，在卫生行政部门内部设立专门的农村合作医疗管理机构，构成了政府全面参与的格局。

　　目前，在新型合作医疗中，出现了以政府大规模的干预替代了以往村社内部的自治机制和集体提供卫生服务的现象；出现了政府不仅管规划、管融资，还直接管操作、做监督，身兼数职的倾向，而农民的作用演变成为整个合作医疗制度的交费者，这是与新型合作医疗“公民合办”的治理结构相违背的。

　　新型合作医疗制度在实施过程中，由于要贯彻自愿性原则，它所面临的最大问题就是逆向选择问题：老、弱、病、残者自然都愿意参加合作医疗，因为他们受益的几率更高。但是，他们收入通常较低，缴费能力有限。年轻健康者收入较高，支付能力较强，但是其受益可能性较低，因而参加意愿较低。任其自由选择的结果必然是大量健康者不愿意参加，而参加者多为体弱多病者，甚至在实际中还出现“许多家庭只为家庭中的年老体弱者支付参加合作医疗的资金”。

　　目前各地相当数量的农民还未达到“自愿参与”，在新型农村合作医疗自愿原则下，特别在筹资上采取了多种行政干预方法：利用广播、宣传车等进行宣传；发动乡镇干部、卫生院人员上门收缴等等。这些方法筹资的成本约占所筹资金总额的20%-30%，已成为新型合作医疗可持续发展迫切需要解决的问题。

　　综上所述，新型农村合作医疗的制度缺失表现在：目标的偏差所带来的受益面较窄、补偿率较低等问题；路径的偏离所带来的主要从需方约束来控制医疗费用问题，还没有侧重对供方进行有效的约束，来解决“看病贵”等问题；在机制上，治理结构的转型带来了新型农村合作医疗合作机制、强制机制的缺位。

　　三、我国农村医疗卫生的治理方略

　　目前，我国医疗卫生体制改革进入了关键阶段，在强调政府主导和公益性总体方向下，在广大农村地区，应实施何种医疗卫生体制来确保医疗保障及其服务的可及性和公平性，是我们要面对和解决的主要问题。我们认为，应立足国民的基本权利，从“人人享有健康”出发，在我国广大农村地区，把农村医疗卫生作为一项社会政策来实施，推进新型农村合作医疗的目标、路径和机制上的重构，以形成大国农村医疗卫生治理方略，从而在2010年实现“初步建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度框架”的目标。

　　(一)在大病统筹为主要内容的新型农村合作医疗制度基础上，全面实施以预防保健和基本医疗服务为主要内容的合作医疗，促进新型农村合作医疗制度的升级

　　我国要在2008年全面实施新型农村合作医疗制度，但以大病统筹为主要内容的新型农村合作医疗的可及性差，为此，提高新型农村合作医疗受益面和补偿率是关键，在目标选择上，应在大病统筹为主要内容的新型农村合作医疗基础上，全面实施预防保健和基本医疗服务为主要内容的农村合作医疗制度。